Почечная колика

Что такое почечная колика?

Почечная колика представляет собой синдром боли, вызванной нарушением пассажа мочи по верхним мочевым путям.

Какие виды почечной колики существуют?

Классификация:

Принципиально важно выделять сторону поражения при почечной колике, что во многом определяет тактику ведения больного.

1) Правосторонняя почечная колика

2) Левосторонаяя почечная колика

Каковы симптомы почечной колики?

  • Боль в поясничной области.
  • Иррадиация боли в паховую область, в яичко (у мужчин) или в область большой половой губы (у женщин) на стороне поражения.
  • Сочетание боли с позывом к мочеиспусканию.
  • Макрогематурия.

Причины и факторы риска:

  • Мочекаменная болезнь
  • Аномалии развития верхних МВП
  • Стриктуры мочеточников различной этиологии
  • Перегибы мочеточника
  • Обструкция мочеточника сгустками крови (при травме и опухолях почки и лоханки)
  • Опухоли мочеточника
  • Внешняя компрессия мочеточника (Болезнь Ормонда, опухоли забрюшинного пространства)
  • и другие причины.

Дифференциальная диагностика почечной колики должна проводиться с:

  • Острым холециститом
  • Острым панкреатитом
  • Острым аппендицитом
  • Нижнедолевой пневмонией
  • Перфоративной язвой желудка и 12-перстной кишки

Какие диагностические методы применяются для диагностики почечной колики?

Лабораторные методы обследования.

1)      Общий анализ крови: Изменения показателей общего анализа крови не характерно для почечной колики и позволяют заподозрить другие заболевания.

2)      Определение концентрации креатинина и мочевины  в сыворотке крови. Необходимо оценивать эти показатели перед выполнением экскреторной урографии.

3)      Общий анализ мочи (микроскопия осадка мочи или экспресс анализ с использованием специальных наборов типа “Dipstix”). Эритроцитурия имеет место у 85% больных с почечной коликой. Следует помнить что отсутствие эритроцитурии не исключает почечную колику. Лейкоцитурия и бактериурия свидетельстуют об инфекции мочевых путей.

Инструментальные методы обследования.

1)      Спиральная компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства является методом выбора для диагностики почечной колики и позволяет выявить сопутствующие заболевания органов брюшной полости.

2)      Экскреторная урография.   При невозможности выполнения КТ, всем пациентам с почечной коликой, допустимо выполнение экскреторной урографии. Экскреторная урография позволяет выявить рентгенконтрастные камни мочевых путей. В острый период почечной колики со стороны поражения имеет место симптом «белой почки» с отсутствием накопления контрастного вещества в чашечно-лоханочной системе. Эти рентгенологические признаки подтверждают диагноз почечной колики и имеют важное значение при дифференциальной диагностики с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Выполнение отсроченных снимков нередко позволяет определить расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточника выше места обструкции. Выполнение экскреторной урографии после купирования приступа почечной колики позволяет получить информацию о проходимости мочеточника, а при наличии камня в мочеточнике выявить нарушение пассажа мочи по верхним мочевым путям.

3)      Ультразвуковое исследование почек и верхних мочевых путей.                                                  УЗИ позволяет выявить камни почек, верхней и, в ряде случаев, нижней трети мочеточника, а также расширение чашечно-лоханочной системы. Имеет ограниченное применение в диагностике почечной колики, так как, примерно у 20-35% таких больных отсутствует расширение верхних мочевых путей вследствие форникального  рефлюкса. Ультразвуковое исследование почек и верхних мочевых путей в сочетании с обзорной урографией может являться альтернативой спиральной компьютерной томографии и экскреторной урографии.Ультразвуковое исследование является методом выбора диагностики почечной колики у беременных.

4)      Ретроградная уретерография.  Ретроградная уретерография показана в сложных случаях дифференциальной диагностики между почечной коликой и заболеваниями органов брюшной полости, когда результаты спиральной компьютерной томографии и экскреторной урографии неоднозначны.

Как лечится почечная колика?

Пациентам  с почечной коликой слева допустимо оказание медицинская помощь в условиях поликлиники или на дому бригадой скорой помощи.

Пациенты с левосторонней почечной коликой могут получать лечение амбулаторно в следующих случаях:

  • купированная почечная колика (при возобновлении почечной колики больной или его родственники могут обратиться за медицинской помощью)
  • отказ больного от госпитализации

Все больные с правосторонней почечной коликой и, некупирующейся  после применения медикаментозной терапии, левосторонней почечной коликой, должны быть  направлены на госпитализацию в специализированный стационар в экстренном порядке.

Кроме этого, госпитализация показана во всех случаях:

  • повторного, сильного приступа почечной колики
  • при повышении температуры и ознобе
  • анурии
  • беременности
  • при единственной почке или снижении функции почек
  • при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями
  • по желанию больного
  • при невозможности пить достаточное количество жидкости вследствие тошноты и рвоты

Все пациенты с показаниями к госпитализации подлежат экстренной госпитализации в специализированный стационар.

Лечение пациентов с почечной коликой заключается в:

I)                  Купировании почечной колики и профилактике рецидива почечной колики.

II)                Выявлении причин возникновения почечной колики и лечении основного заболевания.

Купирование почечной колики

Препаратами выбора для купирования почечной колики являются нестероидные противовоспалительные препараты. «Золотым стандартом» в купировании почечной колики является диклофенак. При почечной колике показано внутримышечное введение диклофенака  в дозе 75 мг. При недостаточной  эффективности первой инъекции вторая внутримышечная инъекция диклофенака в той же дозе (75 мг) должна быть выполнена не ранее, чем через 30 мин после первого введения. Необходимо помнить, что нестероидные противовоспалительные препараты противопоказаны при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Кроме этого, их необходимо использовать с осторожностью у больных бронхиальной астмой, артериальной гипертензией, нарушением функции почек и сердечной недостаточностью.

При противопоказаниях к применению нестероидных противовоспалительных препаратов или их недостаточной эффективности показано внутримышечное или подкожное введение наркотических анальгетиков (морфина гидрохлорид 1% -1 мл, промедол 1% – 1 мл).

Учитывая тот факт, что наркотические анальгетики могут вызывать рвоту, целесообразно при  их применении дополнительно использовать противорвотные медикаментозные препараты (метоклопрамид 10 мг в/м).

Профилактика рецидива почечной колики

Для профилактики рецидива почечной колики показано применение нестероидных противовоспалительных препаратов в таблетках или в свечах. Диклофенак 50 мг по 1 таблетке 3 раза в день в течение 5-7 дней или Диклофенак 50 мг по 1 свече 2-3 раза в день в прямую кишку в течение 5-7 дней. Максимальная суточная доза 150 мг.

В случае отсутствия эффекта медикаментозной терапии при почечной колике в течение 2-х суток, при присоединении острого пиелонефрита или при нарастании концентрации креатинина и мочевины в крови, пациентам должно выполняться дренирование почки путем установки мочеточникового стента (самоудерживающегося мочеточникового катетера) с двойным J-образными кончиками 6-8 Fr. Стентирование мочеточника должно выполняться под местной  анестезией, в условиях эндоскопической операционной, с соблюдением всех правил асептики и антисептики с рентгенологическим контролем.

При невозможности дренирования почки при помощи  мочеточникового стента или при наличии противопоказаний к  стентированию мочеточника,    дренирование почки должно быть обеспечено путем установки нефростомического дренажа. Установка нефростомического дренажа должна выполняться посредством перкутанной пункции почки под местной или общей анестезией, в условиях эндоскопической операционной, с соблюдением всех правил асептики и антисептики под рнетгенологическим и ультразвуковым контролем. Размер устанавливаемой нефростомической трубки должен быть  не меньше 10 Fr.

В некоторых случаях, при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии, а также при отсутствии противопоказаний, пациентам с почечной коликой может быть выполнена литотрипсия (дистанционная ударно-волновая или контактная – в зависимости от размеров и локализации конкремента).

Камнеизгоняющая (экспульсивная) терапия (КИТ).

Пациентам с:

  • размером камня менее 10 мм
  • впервые возникшей почечной коликой
  • контролируемым болевым синдромом
  • отсутствием клинических проявлений сепсиса
  • нормальной функции почки

показана камнеизгоняющая терапия с динамическим наблюдением которое включает в себя УЗИ-контроль и контрольные анализы мочи. Эффективность КИТ составляет 29%. В качестве КИТ применяются препараты группы альфа-блокаторов (тамсулозин, теразозин, альфузозин).